Уроки зменшення шкоди

Туберкульоз і ВІЛ. подвійний діагноз


Поєднання туберкульозу (ТБ) та ВІЛ-інфекції визначається як «ко-інфекція (ТБ/ВІЛ)». Під цим терміном мається на увазі активний легеневий або позалегеневий ТБ, який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб.

ТБ / ВІЛ діагностують у будь-якому з перелічених нижче випадків:

• захворювання на ТБ ВІЛ-інфікованої особи;
• виявлення ВІЛ-інфекції у хворого на ТБ;
• у пацієнта водночас виявляють обидва захворювання.

ВІЛ-інфекція порушує імунний статус особи, чим виступає фактором ризику активного ТБ для інфікованих МБТ. Для осіб, інфікованих ВІЛ і МБТ, щорічна ймовірність розвитку ТБ складає близько 10%, тоді як у неінфікованих – не перевищує 10% протягом усього життя. Пацієнти з ВІЛ-інфекцією більш сприйнятливі до повторного інфікування ТБ, особливо в умовах родини, у закритих колективах і у разі укладень.

ТБ, що локалізується в легенях, є основною клінічною формою захворювання у дорослих, проте його клінічні прояви залежать від рівня імунного статусу хворого. Клінічна картина ТБ на ранній стадії ВІЛ-інфекції практично не відрізняється від симптомів у пацієнтів, не інфікованих ВІЛ. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм³) під впливом ТБ можуть діагностуватися зміни у легенях без розпаду і без виявлення МБТ. У разі важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневих форм ТБ, з ураженням декількох органів і систем (плеврит, ураження лімфатичних вузлів, оболонок головного мозку, кісток, суглобів, нирок, очей і т.д.).

Чим нижчий імунний статус людини, яка живе з ВІЛ, тим вищий ризик розвитку позалегеневої і поширеної форм ТБ.

ТБ прискорює прогресування ВІЛ-інфекції, сприяючи розвитку інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт та особливо пневмоцистної пневмонії. Всі вони можуть приводити до летального результату.

Критерії діагностики захворювання

Всі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні пройти обстеження на наявність або ризик розвитку ТБ, а всім хворим ТБ слід запропонувати консультування і тестування на ВІЛ, оскільки:

• ВІЛ-інфіковані особи належать дл груп підвищеного ризику захворювання на ТБ;
• ТБ є однією з основних причин смерті ВІЛ-інфікованих;
• ВІЛ-інфекція негативно впливає на перебіг ТБ і ефективність лікування;
• активний ТБ негативно впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та ефективність АРТ.

Виявлення хворих на ТБ серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться при кожному зверненні останніх за медичною допомогою у регіональний центр СНІДу або в установи первинної, вторинної (неспеціалізованої) медичної допомоги з будь-якого приводу, особливо зі скаргами і/або симптомами, схожими на ТБ, незалежно від терміну їх виникнення. Діагноз «туберкульоз» потребує підтвердження фтизіатром; реєстрація випадків туберкульозу здійснюється районним фтизіатром у регіональному протитуберкульозному диспансері.

 Особливу увагу для ранньої діагностики ТБ слід приділяти наступним групам пацієнтів:

• з респіраторними симптомами незалежно від їх тривалості;
• з бронхолегеневими симптомами та ознаками інтоксикації незалежно від тривалості
• тих, які перебували в контакті з хворим активним ТБ легенів в домашніх умовах або близькому оточенні;
• при наявності додаткових факторів підвищеного ризику інфікування (споживачі ін'єкційних наркотиків, які зловживають алкоголем, особи, які перебувають у місцях позбавлення волі або повернулися з них).

Обстеження на ТБ включає:

• скринінгове опитування на наявність симптомів ТБ;
• рентгенологічне дослідження органів грудної клітини;
• дослідження мокротиння для виявлення МБТ методом мікроскопії;
• дослідження мокротиння на виявлення МБТ методом молекулярної генетики (GeneXpert);
• дослідження мокротиння на виявлення МБТ методом посіву на поживні середовища;
• додаткові дослідження в залежності від локалізації процесу (дослідження пунктату лімфатичного вузла, УЗД органів черевної порожнини, комп'ютерно томографічне дослідження).

При організації лікування хворих з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ дотримуються наступних підходів:

• лікування хворих з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ розпочинають з призначення протитуберкульозної терапії (далі ПТТ) за умови, якщо АРТ ще не призначена;
• АРТ слід розпочати у найближчі два місяці від початку ПТТ;
• лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться за тими ж схемами і з тією ж тривалістю, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів;
• якщо пацієнт вже отримує АРТ, її продовжують, а, в разі потреби, проводять корекцію лікування з урахуванням особливих ситуацій (сумісності АРВ і ПТТ, ЗПТ);
• призначення АРТ усім хворим з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ здійснюється незалежно від кількості CD4 клітин, що підвищує ефективність лікування;
• обов'язково здійснювати контроль побічних ефектів від вживання препаратів, це характерно і для ПТТ, і для АРТ, найвищий ризик їх виникнення – у перші тижні після початку терапії;
• профілактичне лікування ко-тримоксазолом всім хворим з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ призначається незалежно від кількості CD4 клітин;
• після завершення основного курсу ПТТ може бути призначено протирецидивне профілактичне лікування.

На даному етапі дуже важливо, аби пацієнта з ТБ/ВІЛ одночасно спостерігали і фтизіатр, і інфекціоніст, а також злагоджена взаємодія обох спеціалістів. У даній ситуації лікарі повинні дотримуватися принципу: дві хвороби - один пацієнт.