Уроки зменшення шкоди

Кейс-менеджмент/соціальний супровід та навігація

Кейс-менеджмент (англ. «case management») – управління випадком, тобто надання послуг клієнтам відповідно до їх індивідуальних потреб.

Соціальна супервізія (англ. «supervision») – соціальний супровід.

Поняття «кейс-менеджмент», «соціальний супровід», «соціальна супервізія» у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу є синонімами одного виду діяльності – соціального супроводу. У даному уроці буде вживатися поняття «кейс-менеджмент».

Кейс (від англ. «сase» – випадок) – проблемна ситуація, що порушує стабільність життєвого устрою людини і веде до погіршення її стану (фізичного, психологічного, матеріального і т.п.).

Менеджер – особа, відповідаєльна за координацію та контроль.

Кейс-менеджер – соціальний працівник, який веде певний випадок. Кейс-менеджер допомагає вирішити ситуацію, що виникла, проте не вирішує проблему замість клієнта або клієнтки.

У зв'язку з цим, кейс-менеджеру необхідно:

• добре орієнтуватися в доступних послугах;
• знати умови, за яких можливе отримання даних послуг;
• відповідально ставитися до ведення документації.

Відповідальність за вирішення власних проблем і за успіх кейс-менеджменту несе клієнт/ка.

У кейс-менеджменті не просто виділяється випадок і підбираються послуги до нього, але і безпосередньо відбувається супровід клієнта та обов'язковий моніторинг результату.

Кейс-менеджмент – клієнт-центрований підхід до координації надання послуг для задоволення потреб представників уразливих груп. У контексті роботи ВІЛ-сервісних організацій, кейс-менеджмент – процес супроводу конкретного клієнта до призначення АРТ та успішного лікування ВІЛ-інфекції найпростішим та найбільш ефективним методом з використанням усіх наявних ресурсів.

Етичні питання

У процесі кейс-менеджменту кожному клієнту/ці гарантується конфіденційність та добровільність. Надання кейс-менеджменту не може бути анонімним, тому для здійснення даної послуги важливо встановити довірливі стосунки з клієнтами.

Основні завдання кейс-менеджера

1. Оцінка стану клієнта, його потреб і мотивації, визначення сильних сторін.
2. Визначення основних бар'єрів клієнта для доступу до АРТ.
3. Аналіз наявних ресурсів і послуг.
4. Планування допомоги, яку може надати кейс-менеджер.
5. Координація соціальних та медичних послуг, представлення інтересів клієнта в установах охорони здоров'я.
6. Моніторинг виконання.
7. Оцінка виконання та завершення супроводу.

Критерії для надання клієнту послуг кейс-менеджменту

1. Позитивний результат швидкого тесту на ВІЛ або ВІЛ-статус (встановлений
   діагноз).
2. Клієнт не отримує АРТ.

Документація кейс-менеджера

Кейс-форма ведеться у паперовому вигляді. Вона включає в себе інформовану згоду клієнта і всі дані, необхідні для роботи з клієнтом. Кейс-форму слід заповнювати ручкою, розбірливо і акуратно. Частина інформації вноситься зі слів клієнта, інша вимагає верифікації, з використанням медичної документації або інших джерел. Кейс-форма зберігається з дотриманням принципу конфіденційності. Доступ до неї має кейс-менеджер і керівник проекту (в разі необхідності - представники донорської організації). Кейс-менеджер і керівник проекту підписують зобов'язання щодо дотримання умов конфіденційності.

Алгоритм роботи кейс-менеджера

Кейс-менеджмент – це чіткий алгоритм, в якому один етап послідовно змінює інший.

1. Залучення клієнта в проект, встановлення контакту.

Супровід клієнта розпочинається лише після підписання ним інформованої згоди. Це слід зробити протягом перших трьох днів з моменту усної згоди клієнта взяти участь у проекті. На даному етапі кейс-менеджер інформує клієнта про всі переваги та умови участі в проекті; роз'яснює свою роль; розповідає про тривалість супроводу; пояснює, яким чином забезпечується конфіденційність і як буде використовуватися інформація, надана клієнтом; озвучує інформацію про правила соціального супроводу (слідувати досягнутим домовленості, надавати достовірну контактну інформацію, і т.д.); відповідає на запитання про кейс-менеджмент. Під час першої зустрічі кейс-менеджеру особливо важливо створити атмосферу довіри.

Окрему групу потенційних клієнтів для супроводу складають клієнти, які, перебуваючи деякий час на диспансерному обліку в місцевому регіональному Центрі СНІДу, не зверталися за медичною допомогою протягом останніх шести місяців. Встановити контакт з такими клієнтами можуть лише співробітники Центру СНІДу, які мають на це повноваження, відповідно до посадових обов'язків. Лікар надає клієнту контактну інформацію кейс-менеджера.

Кейс-менеджер може працювати з клієнтами, які залучені через лікаря, але пріоритетом повинні бути нововиявлені ВІЛ-позитивні клієнти.

2. Формування індивідуального плану супроводу клієнта

Розробка індивідуального плану супроводу клієнта необхідна для систематизації кроків до призначення клієнту АРТ і подолання перешкод, які були виявлені в процесі первинної оцінки. Ця процедура не документується формально в рамках проекту, але важлива для ефективного супроводу. Кожен кейс-менеджер довільно вибирає зручний для себе і клієнта спосіб зберігати цю робочу інформацію і узгоджувати її з клієнтом.

Слід планувати всі проміжні завдання, необхідні для отримання медичних послуг. Наприклад, якщо у клієнта немає паспорта, який потрібен для постановки на диспансерний облік, варто запланувати зустріч із відповідними фахівцями для якнайшвидшого його отримання.

Кейс-менеджер активно залучає клієнта до розробки індивідуального плану, обговорює порядок дій, умови отримання послуг, конкретні терміни, дати і час реалізації запланованих кроків.

3. Виконання плану та координація послуг

Кейс-менеджер повинен активно сприяти виконанню індивідуального плану клієнта у тісній співпраці з ним.

Завдання кейс-менеджера щодо виконання плану і координації надання послуг:

• Розробка стратегії для вирішення проблем, визначених в індивідуальному плані клієнта.
• Роз'яснення, консультування, мотивація клієнта до лікування ВІЛ-інфекції.
• Координація надання послуг, узгодження часу і місця надання послуг між постачальниками послуг і клієнтом.
• Особистий супровід або допомога з транспортуванням до місця отримання послуги (за необхідності).
• Відстеження результатів надання послуги. Якщо клієнт самостійно не повідомляє, як йде процес, слід зателефонувати йому або постачальнику послуг.
• Контроль за виконанням плану супроводу, нагадування клієнту про дати обстежень, консультацій і т.п., при необхідності – перенесення дати візитів. Кейс-менеджер повинен нагадувати про додаткові умови отримання послуг (необхідні документи, вимоги при проходженні обстежень).
• Адвокація отримання клієнтом необхідних послуг, якщо той не може виступати від свого імені, представлення інтересів клієнта в ЛПУ.
• Координація з іншими соціальними працівниками та проектами і, в разі необхідності, перенаправлення клієнта.

Основна проблема, яку вирішує кейс-менеджер, – відсутність АРТ для ВІЛ-позитивного клієнта проекту профілактики. Необхідно допомогти клієнту якомога швидше пройти всі необхідні етапи для отримання медичних послуг у зв'язку з ВІЛ-статусом. При цьому ефективність роботи кейс-менеджера безпосередньо залежить від часу між етапами індивідуального плану супроводу клієнта.

Приклад ефективного супроводу клієнта:

• Після залучення клієнта в проект і розробки плану, кейс-менеджер сприяє проведенню підтверджуючого тесту на ВІЛ-інфекцію протягом наступних 7 днів.
• Після підтвердження позитивного результату тесту на ВІЛ-інфекцію, кейс-менеджер сприяє взяттю клієнта під медичний нагляд у Центрі СНІДу протягом наступних 15 днів.
• Після взяття клієнта під медичний нагляд в Центрі СНІДу кейс-менеджер, у співпраці з лікарем, сприяє призначенню клієнту АРТ протягом наступних 30 днів.

Якщо на момент диспансеризації лікар відкладає призначення АРТ, кейс-менеджер з'ясовує термін, на який відкладено початок лікування, і які заходи необхідно вжити перед цим, наприклад, проведення додаткових лабораторних тестів, лікування туберкульозу тощо. Дані заходи та орієнтовний початок АРТ кейс-менеджер враховує при складанні індивідуального плану супроводу клієнта і стежить за його виконанням.

Необхідно також приділяти увагу додатковим послугам. Якщо клієнт не проходив профілактику або лікування туберкульозу, важливо також спланувати кроки щодо виявлення і діагностики туберкульозу. Якщо клієнт ЛВІН та відповідає критеріям для участі в програмі ЗПТ, йому також пропонується підтримка щодо вступу в неї.

4. Моніторинг виконання індивідуального плану виконується для досягнення наступних цілей:

• Переконатися, що клієнти отримують доступ до запланованих послуг.
• Виявити і усунути бар'єри, які клієнти можуть мати в процесі реалізації індивідуального плану супроводу.
• Визначити, чи є у клієнта на даний момент додаткові потреби в послугах кейс-менеджера.

Кейс-менеджер повинен оцінювати і відслідковувати якість надання послуг шляхом отримання відповідної інформації – як від клієнта, так і від постачальників послуг. Кількість і тип контактів клієнта з постачальниками послуг повинні бути достатніми для того, аби задовольнити його потреби.

У випадку перенаправлення клієнта до іншого кейс-менеджера або в інший проект, інформація про послуги, що надаються повинна бути надана кейс-менеджеру протягом десяти днів з моменту передачі.

З метою забезпечення безперервності послуг для клієнтів, яким встановлено діагноз «ВІЛ-інфекція», рекомендується підписати «Угоду про взаєморозуміння, співробітництво та організацію взаємовідносин із забезпечення безперервності послуг для клієнтів, яким встановлено діагноз« ВІЛ-інфекція СНІД»».

Здійснення кейс-менеджменту – достатньо складний багаторівневий процес, який вимагає спеціальної підготовки і знань. До початку впровадження кейс-менеджменту в програмі майбутнім менеджерам рекомендується відвідати спеціалізований тренінг.

У деяких випадках недоцільно здійснювати кейс-менеджмент, достатньо «навігації» клієнта з позитивним результатом швидкого тесту на ВІЛ.

Навігація – процес управління деяким об'єктом (який має власні методи пересування) у певному просторі руху, він складається з двох основних частин:

• теоретичного обґрунтування і практичного застосування методів управління об'єктом;
• маршрутизації, вибору оптимального шляху проходження об'єкту в просторі.

Навігація клієнта в контексті роботи ВІЛ-сервісної організації передбачає:

• мотиваційне консультування, спрямоване на звернення клієнта в кабінет довіри / Центр СНІДу для дообстеження, постановки на диспансерний облік і раннього початку АРТ;
• налагодження довірчих відносин з клієнтом, обмін контактною інформацією для подальшої взаємодії та допомоги клієнту;
• надання супроводу /організація процесу супроводу в кабінет довіри / Центр СНІДу;
• ведення таблиці контролю проходження етапів диспансеризації за нововиявленими ВІЛ-позитивним клієнтам.

Якщо «навігація» протягом 3-х тижнів не дала бажаного результату, клієнт повинен перейти в проект кейс-менеджменту. Клієнт може бути залучений або в навігацію, або в кейс-менеджмент!

5. Завершення кейсу передбачає два варіанти:

• Успішне – отримання клієнтом АРВ-терапії.
• Мета супроводу не досягнута (клієнт не став під медичний нагляд або АРТ не призначено).

Проведення супроводу пацієнта/клієнта регламентовано Наказом МОЗ України від 12.07.10 № 551 «Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків»: «Організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється командою фахівців, яка включає, але не обмежується лікарем - медичною сестрою - соціальним працівником (кейс-менеджером) - консультантом за принципом «рівний-рівному».