Замісна терапія (ЗТ) - призначення замісного препарату при комплексному лікуванні синдрому залежності, який виникає внаслідок вживання опіоїдів. Замісний препарат покращує стан пацієнта, попереджує розвиток синдрому відміни («ломки»), зменшує потяг до нелегальних наркотиків, створює можливості для реабілітації і зменшує вірогідність ризикованої поведінки (щодо ВІЛ-інфекції та інших інфекцій, що передаються через кров). Препарат із замісними властивостями може призначатися терміном від декількох тижнів (детоксикація) до декількох років (замісна підтримувальна терапія (ЗПТ)).
Замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) - довготривале (від 6-и місяців і більше) використання постійних доз замісного препарату (ЗП) в процесі комплексного лікування залежності від опіоїдів з метою: стабілізації фізичного та психічного стану пацієнта; зниження медичних та соціальних наслідків вживання нелегальних наркотиків; створення умов для реабілітації та лікування інших захворювань (ВІЛ-інфекція, вірусні гепатити В і С, туберкульоз, септичні стани тощо); повернення пацієнта до нормального і повноцінного життя. На даний час у світі пацієнтами програм ЗПТ є більше 1 млн осіб.
Детоксикація за допомогою замісних препаратів – медична процедура, яка передбачає призначення замісного препарату з постійним зменшенням дози для мінімізації проявів синдрому відміни опіоїдів («ломки») і забезпечення повної відмови від вживання наркотичних речовин.
Замісний препарат (ЗП) – лікарський засіб, який впливає на опіатні рецептори (повний або частковий агоніст опіатних рецепторів) і призначається пацієнтам, що мають залежність від опіоїдів. В Україні для замісної терапії використовуються два препарати: метадон (таблетки «Метадон-ЗН») та бупренорфін (таблетки сублінгвальні «Бупренорфіну гідрохлорид»).
Метадон – синтетичний наркотичний препарат тривалої дії, вперше використаний в 1969 році в США для підтримувального лікування осіб, залежних від наркотиків.
Бупренорфін – препарат, що також належить до групи синтетичних опіоїдів, проте він дещо відрізняється від метадону своєю блокуючою дією на деякі види опіатних рецепторів в організмі.
Незважаючи на свою подібність до таких опіатів, як героїн, морфін чи ацетильований екстракт макової соломки («ширка»), для замісних препаратів характерні суттєві відмінності, завдяки яким вони і використовуються для лікування залежності:
- Триваліша дія. Метадон та бупренорфін діють набагато довше, ніж героїн чи ацетильований опій, тому використання їх один раз на добу (а в разі бупренорфіну – і через день) дозволяє пацієнтові задовольняти денну потребу опіатів.
- Пероральний прийом у вигляді мікстури або пігулок.
- Постійна толерантність до препарату (немає постійного зростання дозування).
- Відсутність різких змін стану.
- Метадон і бупренорфін – чисті медичні препарати, і, на відміну від нелегальних наркотиків, навіть при багаторічному прийомі практично не мають токсичного впливу на печінку, внутрішні органи і організм в цілому.
Мета ЗПТ
- Зменшення кількості випадків вживання нелегальних опіоїдів (перш за все ін'єкційним шляхом).
- Стабілізація та покращення фізичного та психічного стану пацієнтів з синдромом залежності від опіоїдів.
- Зниження кримінальної активності серед споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН).
- Зміна поведінки на менш ризиковану стосовно розповсюдження ВІЛ-інфекції, гепатитів В та С, а також інших інфекцій, що передаються через кров (перш за все – відмова від ін'єкційного вживання ПАР).
- Залучення СІН до співпраці з соціальними службами, створення умов для соціальної реабілітації та реінтеграції пацієнтів: відновлення взаємин з близьким оточенням, працевлаштування тощо.
- Створення умов для ефективного лікування ВІЛ-інфекції, туберкульозу та супутніх захворювань (сепсис, гнійні інфекції, гепатити В і С, трофічні виразки, флебіти).
- Створення умов для якісного медичного обслуговування вагітних жінок, що приймають наркотики.
Показанням до призначення ЗПТ є встановлений діагноз залежності від опіоїдів, згідно з критеріями міжнародної класифікації хвороб (МКБ) -10.
Що необхідно, аби розпочати лікування
Замісну терапію можуть отримувати всі особи, що досягли повноліття, мають встановлений діагноз синдрому залежності від опіоїдів, які в письмовому вигляді заявили про своє бажання, підписали інформовану згоду на участь і не мають протипоказань до призначення замісних препаратів. Для реєстрації участі в ЗПТ пацієнт зобов'язаний надати медичному працівнику документ, що засвідчує особу.
Призначення ЗПТ особам молодшим 18 років також можливе у випадку письмового звернення батьків або законних представників (опікунів) і наявності у підлітка одного з перелічених нижче захворювань.
Фактори, які можуть вплинути на позачерговий прийом в програму ЗПТ:
- позитивний аналіз на наявність ВІЛ-інфекції;
- туберкульоз, що вимагає активної терапії (якщо є бацилловиділення - лише в умовах туберкульозних відділень);
- вагітність (підтверджена);
- гепатити В та С;
- септичні стани;
- онкологічні захворювання.
Основні нормативні документи ЗПТ
Замісна підтримувальна терапія в Україні впроваджується згідно з чинним законодавством. Наказом МОЗ України від 10.11.2008 №645 «Про затвердження методичних рекомендацій «Замісна підтримувальна терапія в лікуванні із синдромом залежності від опіоїдів »» затверджені базові принципи проведення замісної терапії. У рекомендаціях міститься інформація про фармакологію замісних препаратів і їх взаємодію з іншими лікарськими засобами; методику підбору дозування; лікарську тактику в особливих випадках; рекомендації щодо супроводу пацієнтів, інфікованих ВІЛ, хворих на туберкульоз, вагітних жінок, а також методика завершення лікування в програмі ЗПТ (проведення детоксикації).
Наказом МОЗ від 27.03.2012 №200 "Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворих із опіоїдною залежністю» затверджено: порядок проведення замісної терапії, положення про кабінет ЗПТ, форму інформованої згоди на участь в ЗПТ, інформаційний лист про програму ЗПТ, форма журналу обліку наркотичних препаратів в кабінетах ЗПТ. Порядок проведення ЗПТ регламентує дії лікаря щодо показань до призначення замісної терапії, дотримання конфіденційності лікування, забезпечення безперервності ЗПТ у випадку госпіталізації пацієнта в інші лікувальні установи чи переїзду, організації самостійного прийому замісних препаратів, організації стаціонару вдома, а також тактики лікаря, якщо пацієнт порушує режим лікування.
Постанова КМУ від 13.05.2013 №333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я» регламентує механізм діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів в медичних установах, в тому числі алгоритм отримання наркотичних засобів для самостійного прийому в домашніх умовах і у випадку організації стаціонару вдома.
Наказ МОЗ України від 19.07.2005 N360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень», Наказ МОЗ від 07.08.2015 № 496 «Про внесення зміни до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення» регулюють правила виписування рецептів на наркотичні лікарські засоби і норми їх видачі за одним рецептом.
Самостійний прийом замісних препаратів
Рішення про переведення пацієнта на самостійний прийом препарату в амбулаторних умовах шляхом отримання препарату безпосередньо з ЛПЗ або за рецептом приймає його лікар у випадку, якщо:
- пацієнт приймає ЗПТ не менше 6 місяців;
- не порушує правил участі в програмі;
- протягом останніх 6-ти місяців не приймає інших опіоїдних наркотичних засобів, окрім тих, які були призначені лікарем, що підтверджують результати щомісячних тестів (вид тесту, який використовується для контролю, визначає лікар).
При наявності у пацієнта захворювання, яке перешкоджає щоденному відвідуванню кабінету ЗПТ, лікар може організувати для нього домашній стаціонар.
Щоб отримувати препарат безпосередньо з ЛПЗ для самостійного прийому в амбулаторних умовах або в умовах домашнього стаціонару пацієнт або його довірена особа повинні подати заяву затвердженої форми про отримання наркотичних засобів на ім'я головного лікаря ЛПУ.
Забезпечення безперервності ЗПТ
Безперервність лікування в програмі ЗПТ – необхідний і важливий компонент лікувального процесу, який забезпечує стабільне психічне та фізичне самопочуття пацієнтів у різних життєвих ситуаціях (стаціонарне лікування супутніх захворювань, службові відрядження, вирішення сімейних проблем, поїздки на відпочинок, тимчасове взяття під варту).
Забезпечити безперервність ЗПТ можна шляхом видачі замісного препарату пацієнтові на руки безпосередньо з лікувального закладу, через виписку рецепту на препарат або переведення пацієнта для продовження лікування в іншу лікарню. Для цього необхідно наперед повідомити про свої плани лікаря, так як забезпечення безперервності передбачає узгодження перекладу і своєчасне оформлення необхідних документів.
У разі перебування пацієнта під вартою в умовах ізолятора тимчасового тримання безперервність ЗПТ забезпечується шляхом транспортування затриманого до найближчої лікарні, де працює програма ЗПТ, працівниками правоохоронних органів. Продовження ЗПТ в СІЗО, на жаль, можливе не в усіх регіонах України, тому, при відсутності такої можливості, лікар нарколог зобов'язаний призначити медикаментозне лікування синдрому відміни опіоїдів.
Соціально-психологічний супровід
Стандартний обсяг соціально-психологічних послуг, які надаються в програмах ЗПТ України, включає індивідуальні, групові, сімейні консультації, психологічне консультування, інформаційні заняття, допомогу у процесі працевлаштуванні і пошуку житла, відновлення втрачених документів, допомога у вирішенні правових проблем, участь у групах самодопомоги. Під час первинного консультування соціальний працівник визначає необхідний обсяг допомоги і складає індивідуальний план роботи з клієнтом.
Особливості участі у програмі ЗПТ
- Щоденне відвідування клініки, в якій видається замісний препарат, як мінімум перші 6 місяців до можливого початку самостійного прийому.
- Диспансерне спостереження у лікаря нарколога (диспансерний облік).
- Заборона водити автомобіль і виконувати роботу, яка вимагає швидкої реакції, точності рухів, перебування на висоті.
Лікування препаратами ЗПТ здійснюється в рамках загальнонаціональної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, безкоштовно.
Гаряча лінія довіри для клієнтів замісної терапії в Україні:
0 800 507 727
(Національна гаряча лінія з питань наркозалежності та замісної терапії)
